Ascite: Principais Causas e Quando Realizar Paracentese

## Introdução

A ascite é o acúmulo anormal de líquido na cavidade peritoneal, sendo um sinal clínico importante que pode indicar diversas condições patológicas. A causa mais frequente desse acúmulo é a cirrose, que responde por aproximadamente 75% dos casos. Outras etiologias relevantes incluem insuficiência cardíaca congestiva e ascite maligna. A avaliação da ascite deve ser feita com atenção, considerando-a um indicativo de doenças sistêmicas ou abdominais significativas.

O que é ascite?

A ascite refere-se ao acúmulo de líquido dentro da cavidade abdominal. Esse líquido pode ser resultado de diferentes mecanismos, como:

• Hipertensão portal: condições como cirrose, hepatite fulminante e síndrome de Budd-Chiari.
• Hipoalbuminemia: como na síndrome nefrótica e enteropatias.
• Doenças peritoneais: tais como carcinomatose peritoneal e mesotelioma.
• Outras causas: incluem ascite pancreática, quilosa e biliar.

O BMJ Best Practice categoriza essas causas em dois grupos principais: doenças não peritoneais (mais comuns) e doenças peritoneais (malignidades e infecções).

Por que a cirrose causa ascite?

A cirrose leva a uma série de alterações hepáticas que resultam em hipertensão portal. A lesão crônica do fígado provoca fibrose e resistência ao fluxo sanguíneo, o que, aliado à vasodilatação esplâncnica, ativa mecanismos neuro-hormonais, como o sistema renina-angiotensina e o hormônio antidiurético. Como resultado, há retenção de sódio e água, culminando na formação de ascite. O surgimento desse líquido em pacientes com cirrose é um marcador importante de descompensação hepática, afetando o prognóstico.

Principais causas de ascite

As causas de ascite podem ser identificadas por pistas clínicas, tais como:

• Cirrose: história de hepatopatia, etilismo e sinais de doença hepática crônica.
• Insuficiência cardíaca congestiva: dispneia, edema periférico e estase jugular.
• Síndrome nefrótica: proteinúria intensa e hipoalbuminemia.
• Carcinomatose peritoneal: perda de peso e sintomas gastrointestinais.

A ascite também pode ter causas mistas, sendo que cerca de 5% dos pacientes apresentam duas ou mais condições associadas.

Avaliação inicial da ascite

A avaliação inicial da ascite deve responder a quatro perguntas fundamentais:

• A ascite é nova ou já conhecida?
• O paciente tem cirrose ou risco de hepatopatia?
• Existem sinais de infecção ou deterioração clínica?
• Há suspeita de malignidade, insuficiência cardíaca ou doença renal?

Pacientes sem risco evidente de cirrose devem ser investigados quanto a câncer, tuberculose e pancreatite, enquanto na ascite em agravamento, é necessário considerar não adesão ao tratamento ou descompensação da hepatopatia.

História clínica: o que perguntar?

A anamnese deve ser focada em condições que possam causar ascite. Perguntas relevantes incluem:

• Álcool: quantidade e padrão de consumo.
• Hepatites virais: histórico de transfusões e uso de drogas injetáveis.
• Medicamentos: uso de substâncias hepatotóxicas.
• Doenças autoimunes: história de hepatite autoimune.

Exame físico: o que procurar?

O exame físico é fundamental para confirmar a presença de líquido e identificar pistas etiológicas. Os achados mais importantes incluem:

• Distensão abdominal: sugere ascite volumosa.
• Macicez móvel: indicativo clássico de líquido livre.
• Estase jugular: pode sugerir insuficiência cardíaca.

Embora o exame físico seja útil, a ultrassonografia é frequentemente necessária para confirmação e avaliação mais detalhada.

Ultrassonografia: exame inicial mais útil

A ultrassonografia abdominal é considerada o exame inicial mais eficaz para confirmar a ascite, especialmente quando o exame físico não é conclusivo. Este exame também avalia o fígado e os sinais de neoplasia. A ultrassonografia com Doppler é útil para verificar trombose da veia porta, enquanto a tomografia computadorizada é indicada quando há suspeita de complicações.

Classificação clínica da ascite

O International Ascites Club propõe uma classificação simples de ascite, que ajuda a comunicar a gravidade e orientar a conduta:

• Grau 1: ascite leve, detectável apenas por ultrassonografia.
• Grau 2: ascite moderada, com distensão abdominal simétrica.
• Grau 3: ascite volumosa, com distensão abdominal acentuada.

Quando realizar paracentese diagnóstica?

A paracentese diagnóstica é um procedimento essencial na avaliação da ascite, permitindo a confirmação da presença de líquido, a determinação da etiologia e a identificação de infecções. As indicações incluem:

• Novos episódios de ascite.
• Admissão hospitalar com ascite.
• Suspeita de peritonite bacteriana espontânea.

O que solicitar no líquido ascítico?

Os testes rotineiros no líquido ascítico incluem:

• Contagem celular e diferencial para identificação de neutrófilos.
• Albumina do líquido ascítico para cálculo do GASA.
• Proteína total para ajuda na diferenciação etiológica.

Como interpretar o GASA?

O GASA é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Valores ≥1,1 g/dL sugerem hipertensão portal, enquanto valores <1,1 g/dL indicam outras causas não relacionadas à hipertensão portal.

Peritonite bacteriana espontânea: principal emergência

A peritonite bacteriana espontânea é uma infecção do líquido ascítico que pode ser assintomática ou apresentar sintomas leves, como dor abdominal e febre. O diagnóstico é feito quando a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico é superior a 250/mm³.

Quando pensar em peritonite secundária?

Nem toda infecção em líquido ascítico é PBE. Contagens muito altas de polimorfonucleares ou a presença de múltiplos micro-organismos podem indicar peritonite secundária, necessitando avaliação rápida por imagem.

Complicações associadas à ascite

A ascite pode levar a complicações sérias, como peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal e encefalopatia hepática. Cada uma dessas condições exige atenção especial e, em alguns casos, intervenção imediata.

Ascite refratária: por que muda o prognóstico?

A ascite refratária ocorre quando as doses máximas de diuréticos falham em controlar a condição. Pacientes com ascite refratária devem ser considerados para transplante hepático, uma vez que essa condição está associada a um pior prognóstico.

Fluxo prático da avaliação da ascite

A avaliação da ascite deve seguir um fluxo prático, que inclui:

• Confirmar a presença de ascite por exame físico e ultrassonografia.
• Avaliar a gravidade da condição.
• Investigar a etiologia.
• Realizar paracentese diagnóstica quando necessário.

Pontos-chave para a prática clínica

Algumas perguntas e respostas práticas que devem ser consideradas incluem:

• Qual é a causa mais comum de ascite? Cirrose.
• O exame físico é suficiente para confirmar ascite? Nem sempre; a ultrassonografia é frequentemente necessária.
• A ascite nova deve ser investigada? Sim, geralmente requer paracentese.

Conclusão

A ascite é um achado clínico significativo que exige investigação cuidadosa. Embora a cirrose seja a causa predominante, é essencial considerar um diagnóstico diferencial abrangente. A avaliação inicial deve incluir história clínica, exame físico, ultrassonografia e, quando necessário, paracentese diagnóstica. O acompanhamento adequado e o tratamento das complicações são cruciais para o manejo eficaz da ascite.